Psychiatria i Psychoterapia 2008, Tom 4, Nr 4: artykuł 1.

kontynuacja

Faza 2 (sesje 28-79):Integrowanie koncepcji i strategii psychodynamicznych w celu zajęcia się dwoma pozostałymi problemami.

Należy zauważyć, że z uwagi na mniej ustrukturowany charakter Fazy 2, w czasie sesji pojawiały się podobne tematy. Z tego powodu prezentuję materiał z tego etapu leczenia bardziej pod kątem obszarów pracy niż według porządku chronologicznego.

Przejście do fazy 2

Jak opisano to powyżej (w rozdziale pt. Wiodące koncepcje), druga faza terapii obejmowała asymilacyjną integrację koncepcji psychodynamicznych, szczególnie tych dotyczących przeniesienia, przeciwprzeniesienia i interpretacyjnej eksploracji doświadczeń z dzieciństwa, do terapii poznawczo-behawioralnej. Te podejścia ostatecznie wskazywały na dwa problemy, które pozostawały po pierwszej fazie terapii, a które wydawały się pochodzić z tych samych procesów, jakie leżały u podłoża i powodowały obsesje i kompulsje, którymi zajmowano się w fazie 1. Problemami tymi były: (a)tendencja Brigdet do interesowania się mężczyznami o wysokim statusie, którzy byli ostatecznie nieosiągalni, co prowadziło do ostatecznego odrzucenia, (b)gwałtowny, szybki i przerywany sposób mówienia, zakłócający jej zdolność do efektywnego porozumiewania się nie tylko ze mną, ale również z innymi ważnymi osobami w jej życiu.

Pod koniec fazy 1 Bridget nadal była studentką uniwersytetu i stwierdziła, że chciałaby kontynuować pracę terapeutyczną ze mną. Powiedziała, że chce zdobyć lepszy wgląd we wzorce (swoich - przyp. tłum.) bliskich relacji, które wydawały się powtarzać i być nieproduktywne. Powiedziała, że w swoich związkach z mężczyznami często czuła się pozbawiona kontroli i że czasami zapamiętale czepiała się swoich partnerów, szczególnie gdy relacje się kończyły. Opowiadała o dwóch poprzednich związkach, w których rozstania naznaczone były jej brakiem zdolności do emocjonalnej bliskości, stanami lękowymi i niezadowoleniem, które wydawały się zwrotnie zaostrzać jej objawy obsesyjno-kompulsyjne. W obu przypadkach walczyła z zaakceptowaniem tego, że zerwali z nią partnerzy i rozpamiętywała implikacje tych porzuceń w odniesieniu do poczucia własnej wartości, np. "Skoro moi partnerzy mnie nie chcą, nie jestem nic warta".

Relacja Bridget z ojcem jako "gorąca" kwestia

Jako sposób na ułatwienie przejścia ze struktury terapii poznawczo-behawioralnej do terapii bardziej nieustrukturowanej i bez określonego końca, początkowo zaproponowałem przykładowe obszary do eksploracji. Były to między innymi cechy i wzorce jej przeszłych związków z mężczyznami, obecne relacje społeczne i dynamika w jej rodzinie pochodzenia, wliczając w to relacje z ojcem i doświadczenie jego wczesnej śmierci. Odpowiedź pacjentki na to ostatnie wspomnienie była specyficzna. Machając przed sobą rękami szybko odmówiła, stwierdzając, że "już przerobiła" śmierć ojca podczas poprzedniej terapii, mając na myśli krótki epizod terapii psychodynamicznej w szkole średniej. Sposób, w jaki machnięciem ręki odsunęła tę kwestię na bok wyraźnie odstawał od jej zwyczajowego chętnego i psychologicznie-zorientowanego nastawienia. Przez kilka początkowych tygodni terapii bezceremonialnie powtarzała tę opinię kiedy pojawiały się tematy nawet nie wprost związane z ojcem. Oczywiście im bardziej za tym obstawała, tym bardziej widoczny stawał się lęk związany z tym tematem i tym samym łatwiej było zobaczyć jej zaniechanie tematu jako unikanie, a nie odzwierciedlenie faktycznego pogodzenia się ze stratą ojca.

Monologi Bridget i gorączkowy sposób mówienia

Przejście od terapii poznawczo-behawioralnej do formy mniej ustrukturowanej przebiegło gładko i wkrótce Bridget odnalazła rytm mówienia bez oczywistego formatu jako takiego. W rzeczy samej, gorączkowy i przerywany styl wypowiadania się, jaki czasami zauważałem podczas sesji poznawczo-behawioralnych, w końcu przeważył i wkrótce pacjentka zaczęła przez całe sesje energicznie przeskakiwać z tematu na temat, rzadko, jak się wydawało, biorąc oddech. W miarę czasu, oczekiwane przeze mnie dyskusje wyewoluowały w rozwlekłe monologi. Gdy interweniowałem, pacjentka dawała mi czas na wypowiedź, siedząc grzecznie i słuchając, ale wewnątrz zawsze była targana niecierpliwością, wydawało się, że przeżywa moje interwencje jako frustrujące przerwy w jej toku wypowiedzi. Gdy tylko kończyłem mówić, wychodziła ze swojej postawy należnej uprzejmości, którą utrzymywała nieugięcie i z pewnego stopnia trudnością, by kontynuować wypowiedź z pełną szybkością.

Gorączkowy sposób jej wypowiadania się wydawał się przygasać najczęściej przy temacie jej obecnego chłopaka, Adama, temacie który zaczął zajmować większość czasu pracy w tej nowej modalności (podejście psychodynamiczne - przyp. tłum). "Monologi" dotyczyć zaczęły więc kilku dość określonych obszarów. Obejmowały one: wybory seksualne, których dokonywała z Adamem, takie jak zachowania seksualne, które podejmowali i jakie miało to znaczenie dla jej tożsamości jako dziewicy; jego stosunek do niej oraz kwestie samooceny. Pacjentka odkryła, że ma tendencję do interesowania się mężczyznami w jakiś sposób niedostępnymi lub będącymi poza zasięgiem, wyróżniających się pod względem atrakcyjności fizycznej lub statusu społecznego. Powiedziała, że nieokreślonym uprzednio uzasadnieniem tego było coś takiego jak: tacy mężczyźni mogą pozwolić sobie na wybrzydzanie i skoro wybrali ją oznacza to, że jest "wysokiej jakości". Adam był gwiazdą futbolu na swojej uczelni na Florydzie, a to że mieszkał daleko sprawiało w sensie symbolicznym, że był dla niej jeszcze bardziej niedostępny (i poprzez to bardziej atrakcyjny). Bridget była biegła w identyfikacji tego i innych podobnych przykładów swojego sposobu myślenia, i miałem uczucie, że jej wcześniejszy trening w restrukturyzacji poznawczej był tu czynnikiem wspomagającym.

Podczas terapii (około sesji 46) Bridget odkryła, że Adam zdradzał ją ze swoją poprzednią dziewczyną. Załamało ją to. W następstwie zerwała z nim i przez kolejne miesiące terapii zajmowaliśmy się wydarzeniami, które doprowadziły do tego zerwania. Choć eksplorowaliśmy inne obszary, Bridget okazała się być niezwykle zafiksowana na tym temacie. Rok później poruszenie tego wątku nadal wywoływało obsesyjny styl utrzymujących się przez całe sesje strumieni ruminacji. Intensywność tych ruminacji nie zmalała w ciągu roku, w sposób jakiego można by oczekiwać w przypadku normalnego procesu żałoby, tj. drogą stopniowego zanikania.

Wzmiankowałem gorączkowy sposób mówienia Bridget kilka razy. Pacjentka powiedziała, że jej znajomi mieli podobne obserwacje. Za każdym razem gdy o tym wspominałem, pacjentka pamiętała o tym i w sposób wyrażający zgodę - np. ręce skrzyżowane na kolanach, wyprostowana - do końca sesji spowalniała sposób mówienia do przeciętnego poziomu. Jednakże, na kolejnej sesji ponownie wracała do "monologowania".

Próbowałem prosić ją wprost o zwolnienie tempa, wyjaśniając jej znaczenie, jakie widziałem w zagłębieniu się w jeden temat i związane z nim emocje. Zasadniczo, wyjaśniłem jej jak lękowe unikanie może uniemożliwić jej przetworzenie złożonych emocji, spowodowanych przez zerwanie, poprzez nie pozwolenie sobie na pełne przeżycie poszczególnych emocji, takich jak smutek, poniżenie, niezrozumienie, a być może także gniew i uraza. Gdy nie przyniosło to efektu, podjąłem próbę nowej konceptualizacji jej stylu wypowiadania się w celu skonstruowania właściwej interwencji.

Po rozważeniu hipomanii jako wtórnej diagnozy i odrzuceniu jej po raz drugi, ponieważ było niewiele związanych z nią objawów (o ile jakiekolwiek występowały), zacząłem rozważać (jako przyczynę - przyp. red.) korzyści wtórne. Jednak zamiast wnieść tę kwestię od razu, skoncentrowałem się na bardziej na utracie Adama. Korzyści wtórne wniosłem dopiero po kilku miesiącach (sesja 70), w momencie, którego z perspektywy czasu bym nie wybrał (co omawiam poniżej). Kiedy w końcu pobudziłem Bridget do rozważenia możliwych korzyści, zabrała się do tego zadania z wielką determinacją i skoncentrowała się na swoich ruminacjach (tj. dokonała analizy funkcji). Jej pierwszym odkryciem było to, że ruminacje, na przykład o tym jak Adam ją zranił, były stymulujące "osobiście" i sprawiały, że wydawała się bardziej interesująca dla innych. Zobrazowała to mówiąc jak jej znajomi zbierali się wokół niej, znajdując przyjemność w dramatycznym snuciu przez nią opowiadania na temat ich zerwania. Poprzez szczegółowe i żywe opisywanie swoich przeżyć z łatwością zjednywała swoich przyjaciół do potępiania Adama. Przyjaciele dalej reagowali dając jej ogromną ilość wsparcia i empatii. Bridget przypomniała sobie, że nauczyła się tej strategii wiązania się z innymi jako nastolatka, obserwując, że z powodu śmierci jej ojca, rodzina i przyjaciele nie szczędzili jej uwagi. Innym wzmocnieniem było to, że wśród rówieśników utrata ojca dawała określony status i podziw. Obok poszukiwania uwagi, odkryła także, że wykorzystywała ruminacje jako sposób radzenia sobie - im intensywniej je produkowała, tym większe wsparcie była w stanie uzyskać od innych, bez względu na to czy jej ruminacje były zgodne z jej stanami wewnętrznymi. Co więcej, im w bardziej gorączkowy sposób je przedstawiała, tym poważniejsza wydawała się ich treść i w ślad za tym - więcej uwagi uzyskiwała.

Persona "cierpiętnicy"

Bridget przywołała z pamięci także to, że przez lata jej matka modelowała poświęcanie się - np. poprzez pracę w nadgodzinach by dać pieniądze członkom rodziny będącym w potrzebie, i że obejmowało to demonstrowanie określonej dozy cierpienia, które Bridget wówczas gorliwie naśladowała poprzez swoje własne cierpienie, zaczynając od wyrażania żałoby z powodu śmierci ojca. Bycie "cierpiętnicą" wydawało się być główną strukturą podtrzymującą jej poczucie tożsamości i sposoby, w jakie manifestowały się objawy natrętne. Poprzez cierpienie odpokutowywała przed Bogiem ukryte irracjonalne poczucie winy, a wybiórcze ruminacje na temat utraty ojca były sposobem na zadawanie sobie cierpienia. Były to środki unikania, które nie zostały poruszone we wcześniejszej terapii poznawczo-behawioralnej. Co więcej, pacjentka wierzyła, że cierpienie sprawia, że jest "dobrą osobą", co później, po wyartykułowaniu tego przekonania, zanegowała.

Dopiero po kilku tygodniach eksploracji (sesje 70-79) tego obszaru ruminacyjny styl Bridget zaczął słabnąć. Podczas gdy na końcu terapii (sesja 79) sporadycznie zdarzały się epizody gorączkowego wypowiadania się pacjentki, ich ogólna częstotliwość i intensywność znacząco się zmniejszyły. Eksplorowanie korzyści wtórnych wydaje się być interwencją, która spowodowała największe zmiany.

Przepracowywanie utraty chłopaka i związek tego doświadczenia ze śmiercią ojca pacjentki

Bridget powiedziała, że subiektywne przeżycie utraty Adama było podobne do śmierci jej ojca i że były pewne cechy charakteru ojca, które albo widziała, albo projektowała na Adama. Spostrzegła, że miała tendencję do idealizowania swoich chłopaków w taki sam sposób, w jaki idealizuje się ojca. Co więcej, miała tendencję do szukania partnerów, którzy wydawali się ponadprzeciętni, by wspomagać tę idealizcję - np. jej ostatni chłopak był gwiazdą futbolu na swojej uczelni. Idealizacje te prowadziły z kolei do frustracji Bridget - gdy opary idealizacji rozwiewały się i zostawała pozbawiona iluzji i rozzłoszczona. Wiodły także do bardziej wyraźnych trudności interpersonalnych - nie spełnianie przez partnerów jej idealizacji prowadziło do nierealistycznych oczekiwań i wymagań, które z kolei skutkowały konfliktami. Przykładowo, Bridget przywiązywała ogromną wagę do tego, co jej chłopcy o niej myśleli. W efekcie często sprawdzała to i szukała potwierdzenia, np. "Powiedz mi co o mnie sądzisz", "Czy myślisz, że jestem dobrą osobą?" Gdy odpowiedzi na te pytania nie pokrywały się z jej oczekiwaniami, była bardzo sfrustrowana. U podłoża tej frustracji leżały oczekiwania takie jak "Obowiązkiem mojego chłopaka jest pomóc mi w kreowaniu mojego obrazu siebie". Ponownie, Bridget przejęła inicjatywę w identyfikowaniu takich swoich myśli, ze znajomością tematu wyniesioną z wcześniejszego treningu (terapii - przyp. tłum.) poznawczo-behawioralnego. Osiągnęła to z minimalnym pobudzaniem, takim jak "Co sobie mówisz gdy jesteś tak zła?" Gdy myśli te zostały zidentyfikowane, rozpoczęliśmy testowanie ich zasadności wykorzystując podstawowe techniki terapii poznawczo-behawioralnej, jednak w sposób bardziej oparty na konwersacji, bardziej typowy dla terapii eksploracyjnej.

To w trakcie tego uzyskiwania świadomości przez Bridget (między sesją 67 a 79), czułem, że zaczęła się prawdziwa praca nad żałobą po ojcu. Wspomagałem ten proces poprzez proszenie Bridget by przyjrzała się tej utracie w kategoriach określonych rzeczy, jakich została pozbawiona przez jego śmierć. Pacjentka stwierdziła, że gdyby ojciec żył gdy była nastolatką, nie miałaby takich dylematów moralnych odnośnie seksu, jakie ma teraz. Czuła jakby nieustająco unosiła się we własnym braku decyzji co do tego, co jest moralnie dobre a co złe, a gdyby ojciec żył, jego wskazówki mogłyby w trudnych przypadkach przechylić szale w jakąś stronę.

Uznałem ten aspekt nowej samowiedzy za szczególnie znaczący klinicznie. Ojciec pacjentki zmarł gdy wchodziła w wiek nastoletni - dokładniej mówiąc gdy zaczynała dojrzewać seksualnie - według wszelkich standardów w krytycznym okresie jej rozwoju. W tym samym czasie pojawiły się także jej objawy natrętne, obejmujące tematykę poczucia winy i odpowiedzialności za jego odejście, łącząc ze sobą kilka silnie wpływowych fenomenów psychologicznych: rodzącą się seksualność, utratę, poczucie winy i żal za grzechy.

Konieczność zmagania się z utratą kogoś, kto według jej opisu był osobą tak strukturującą jej życie, w czasie dochodzenia do porozumienia z nabierającą pędu adolescencją i dojrzewaniem seksualnym, a w tym samym czasie przekonanie, że jest się odpowiedzialną za śmierć ojca - jak przez irracjonalne przekonania wynikające z jej zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego - nietrudno zrozumieć jak poczucie winy związane z seksem mogło powstać i być tak wplątane w seksualność pacjentki jako dorosłej kobiety. Można sobie wyobrazić, że jej nerwica natręctw mogła zamanifestować się na różne sposoby, ale przyjęła taką właśnie postać. Podkreśla to fakt, że myśli i rytuały natrętne funkcjonują w ramach wielości splatających się konstruktów heurystycznych - takich jak tożsamość seksualna, samoocena, więzi międzyludzkie, wrodzona potrzeba ciepła, opieki i kontaktu z rodzicem oraz, że interwencje mogą dotykać wszystkich tych sfer.

"Rodzicielskie" dynamiki w relacji terapeutycznej

Potrzeba bycia pod opieką stała się widoczna w naszej relacji terapeutycznej. Przy wielu okazjach zauważałem u siebie uczucia ciepła i chęć opiekowania się Bridget, zmierzające w kierunku do "ponownego-bycia-dla-niej-rodzicem". Gdy wyjaśniłem psychodynamiczne koncepcje przeniesienia i przeciwprzeniesiena, włączając w to moje doświadczenia współpracy z nią, pacjentka szybko zgodziła się i powiedziała, że korzystała z leczenia w sposób przypominający relację z jej ojcem. Powiedziała, że największym brakiem spowodowanym śmiercią ojca był brak jego przewodnictwa. Uważała, że gdyby żył, przeprowadziłby ją przez proces randkowania poprzez odrzucania nieodpowiednich chłopców lub dawanie jej rad odnośnie chłopców, z którymi się spotykała. Jeśli chodzi o seks, jego nieobecność zostawiła ją w nieustającym stanie niezdecydowania co do chłopców i przyczyniła się do jej ruminacji na temat związków. Pacjentka stwierdziła, że rozmawiała ze mną o swoich związkach tak, jak wyobrażała sobie, że mogłaby rozmawiać z ojcem gdyby nadal żył. Ponieważ zrozumienie potrzeby sprawdzania się i upewniania było konieczne do określenia ról, jakie przyjmowała w bliskich relacjach, uważałem, że było to ważne odkrycie. Aby powiązać je z naszą wcześniejszą pracą poznawczo-behawioralną w fazie pierwszej, wskazałem również, że poszukiwanie potwierdzenia jest charakterystyczną cechą zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego i poprzez to może być funkcją unikania. Zasugerowałem też, że oceniała swoje związki pod kątem niewłaściwego lub nadmiernego poszukiwania potwierdzenia. Oczywiste, że pragnienie uzyskania potwierdzenia było osadzone w jej potrzebie figury paternalnej. Było także oczywiste, że szukała tego u mnie, u swoich znajomych i rodziny, czasami w nadmiernym zakresie.

Wkrótce w ramach naszego eksplorowania tematu utraty ojca, zasugerowałem byśmy spróbowali wykorzystać "technikę pustego krzesła" by jaśniej zobaczyć niespełnione potrzeby, pozostawione przez jego śmierć, np. " Brakuje mi…"; "gdybyś wciąż tu był, ja…"; czy "od kiedy cię nie ma, brakuje mi w życiu…". Dotknęło to czegoś o dużym znaczeniu dla Bridget. Podczas gdy wcześniej twierdziła, że pogodziła się już ze stratą ojca, płakała przez pierwsze kilka minut tego ćwiczenia i powiedziała, że miała potem uczucie katharsis. Niestety, nie była w stanie skończyć tego zadania, twierdząc, że jest zbyt przytłoczona emocjami. Ponieważ miało to miejsce już pod koniec terapii, nie było kolejnej okazji by powrócić do tej kwestii.

Zakończenie

Ogółem, terapia Brigdet prowadzona była co tydzień przez 2,5 roku akademickiego (zazwyczaj korzystała z wakacji) i trwała łącznie 79 sesji. W trakcie wszystkich spotkań miałem poczucie silnej więzi terapeutycznej a pacjentka utrzymywała motywację do leczenia. Regularnie uczęszczała na sesje i była w przewidywalny sposób aktywna i zaangażowana w proces leczenia. Kiedy w czasie sesji przejawiała zachowania stanowiące wyzwania, takie jak nadmierna zależność czy gorączkowe wypowiadanie się, zakłócające dwustronną komunikację, była otwarta na produktywne eksplorowanie ich w terapii. Proces zakończenia leczenia zasadniczo przebiegł bez zakłóceń, z nazywaniem przez Bridget korzyści jakie z niego wyniosła i poczucia, że jest gotowa do samodzielnego funkcjonowania po jego zakończeniu. Co więcej, proces kończenia terapii podkreślił jakość relacji terapeutycznej i dostarczył dobrej okazji do pracy z przeniesieniowymi kwestiami związanymi z utratą ojca - gdy radziła sobie z emocjami wynikającymi z konfrontacji z zakończeniem leczenia i tym samym mojej roli jako opiekuna. Interpretowanie przeniesienia i rzucanie światła na jej tendencję do tworzenia w pewnym zakresie surogatów w relacjach z mężczyznami, przyniosło Bridget poczucie emocjonalnej niezależności i kontroli, gdy czuła się bardziej zdolna oprzeć się przymusowi powtarzania podobnych przeniesień z innymi. Stwierdziła też, że pomogło jej w zakończeniu terapii z pewnością siebie, choć z pewną dozą obawy co do przyszłości i wciąż nie bez przeżywania poczucia straty związanej z głębokim bólem z powodu śmierci ojca. W porównaniu z jej opanowaniem obsesji i kompulsji, to lęk o przyszłość i niepewne ugruntowanie w relacjach, były najmniej rozwiązanymi problemami pod koniec leczenia. Bridget stwierdziła, że chciałaby, za jakiś czas, w przyszłości kontynuować leczenie.

7. Monitorowanie terapii i wykorzystanie informacji zwrotnych

Zebrałem wyniki pomiarów, zaprezentowane w tabelach 1-3, które były wykorzystywane w monitorowaniu przebiegu terapii, ale wyłącznie w fazie pierwszej. Podczas leczenia korzystałem z cotygodniowej superwizji indywidualnej, która była dla mnie nieocenioną pomocą w rozumieniu procesu leczenia na każdej sesji, włączając w to moje uczucia przeciwprzeniesieniowe wobec Bridget, oraz w planowaniu sposobu postępowania na kolejnej sesji. Także reakcje Bridget na rozmaite zadania terapeutyczne jakie jej proponowałem, oraz zadania domowe, dostarczały mi informacji zwrotnych o stopniu otwartości i zmotywowania Bridget do pracy nad określonymi kwestiami w danym czasie.

8. Ocena procesu i efektów terapii

W czasie terapii poznawczo-behawioralnej przez pierwsze 27 sesji leczenia, niemal wszystkie objawy natrętne Bridget uległy gwałtownej redukcji do mało znaczącego strachu, lęku i depresji. Bardziej szczegółowo, tabela 3 pokazuje, że w YBOCS (skali natręctw Yale-Brown przyp. red.) i Kwestionariuszu Depresji Becka, Bridget uzyskała spadek z początkowych klinicznych poziomów obsesji, kompulsji i depresji: odpowiednio 8, 10 i 14pkt do poziomów typowych dla populacji nieklinicznych na końcu 27 tygodnia leczenia: odpowiednio 4, 2 i 3pkt. Wyniki monitorowania objawów wg "SUDS" na początku i na końcu terapii poznawczo-behawioralnej zaprezentowano w tabeli 2. Wskazują one na znaczący spadek wszystkich prócz jednego wskaźników z zakresu 4-8pkt do zakresu 0-2pkt.

Rytuały Bridget zidentyfikowane jako cele leczenia, pojawiające się w odpowiedzi na wszystkie określone sytuacje, zostały niewątpliwie wyeliminowane pod koniec terapii. Itemy skali kompulsji w YBOCS mają charakter skali Likerta i dotyczą przeciętnej obecności w tygodniu poprzedzającym udzielanie odpowiedzi dla następujących aspektów: czasu poświęconego na rytuały, trudności związanych z kompulsjami (przeszkadzania), dystresu powodowanego przez natrętne czynności, przeciwstawiania się kompulsjom i prób ich kontrolowania. Wynik "2", uzyskany przez Bridget wskazuje pozytywny wpływ na tylko dwa ostatnie itemy. Obsesje, które pozostały dotyczyły żegnania się na sygnał karetki pogotowia lub gdy jej brat wychodził wieczorem z domu. Bridget twierdziła, że nie były one włączone w neutralizowanie myśli obsesyjnych, lecz że są częścią jej przekonań religijnych. Twierdziła, biorąc za wskaźnik takie zachowania w rodzinie, że nie przekracza częstotliwości żegnania się krzyżem, jaką mają członkowie rodziny w podobnych sytuacjach. Pod koniec leczenia, jej wszystkie inne zachowania związane z modleniem się dostosowały się do sytuacji typowych w kulturze jej rodziny: np. przed zaśnięciem, przed posiłkami i w kościele.

Bridget sprawozdawała, że pod koniec terapii miała większy wgląd w swój styl wchodzenia i bycia w relacjach oraz, że czuła większą kontrolę nad swoimi reakcjami emocjonalnymi pojawiającymi się w ramach relacji. Konkretniej, sprawozdawała rosnącą świadomość wzorców konfliktów w relacjach, będących pod wpływem jej wczesnych doświadczeń, z których wiele wiązało się z niezaspokojonymi potrzebami pozostałymi po śmierci ojca. Choć przy zakończeniu leczenia nie była w żadnym związku, Bridget twierdziła, że czuje się zdolna powstrzymać w odniesieniu do przyszłych partnerów zachowania "sprawdzające". Stwierdziła, że będzie umiała powstrzymać swój gorączkowy sposób komunikowania się ze znajomymi poprzez poszukiwanie nowych sposobów na uzyskanie wsparcia społecznego, takich jak proszenie o nie w sposób bardziej wprost.

Refleksje nad procesem terapii

Rola restrukturyzacji poznawczej w fazie 1.

Z perspektywy czasu, wydaje się, że mogłem efektywnie obyć się bez komponenty restrukturyzacji poznawczej w fazie 1 z takimi samymi rezultatami odnośnie bardziej jawnych objawów natrętnych Bridget wykorzystując wyłącznie ekspozycję i zapobieganie reakcji (ERP). W rzeczy samej, poznawcza restrukturyzacja wydawała się bardziej przeszkodą, służącą za kolejny sposób rytualizowania. Na przykład, jak opisano wcześniej, Bridget zaczęła wykorzystywać poznawczy aspekt terapii w sposób rytualny, jak ciche powtarzanie zaburzeń poznawczych leżących u podstawy danej obsesji, np. "To tylko wyolbrzymianie, to tylko wyolbrzymianie" i poprzez zrytualizowanie racjonalnych odpowiedzi w reakcji na autodeprecjacje, tak więc powtarzała wciąż i wciąż (czasami przez całe godziny) twierdzenia takie jak: " Ludzie zazwyczaj dają mi pozytywne informacje zwrotne, więc choć nie jestem perfekcyjna, jestem dobrą osobą". Przynajmniej odłożyłbym restrukturyzację poznawczą na czas po wprowadzeniu ekspozycji i powstrzymywania reakcji (ERP) , w oparciu o hipotezę, że ponowna ocena jej irracjonalnych obaw zainicjowana w przebiegu ERP zmniejszy oczekiwaną potrzebę używania zapisów myśli do zrytualizowania: np. "Jeśli nie sprawdzam, a ludzie nie ulegają zatruciu, nie potrzebuję ciągle upewniać się, że nie jestem złą osobą". Z drugiej strony, w mojej opinii restrukturyzacja poznawcza mogłaby w przypadku Bridget być warta zachowania z uwagi na możliwość jej zastosowania w innych obszarach, takich jak funkcjonowanie interpersonalne i depresyjność.

Stopień ustrukturowania i dyrektywności w fazie 2

Moja praca z Bridget zakończyła się przedwcześnie, kiedy skończyła ona uniwersytet i wyprowadziła się do innego miasta. Patrząc wstecz, było wiele rzeczy, które zrobiłbym inaczej. Jak wspomniałem wcześniej, w fazie 2 zająłbym się znacznie wcześniej korzyściami wtórnymi związanymi z jej gorączkowym sposobem mówienia. Zajęcie się tą kwestią otworzyło drzwi do bardziej skoncentrowanych i konstruktywnych sesji, które z kolei wiodły do licznych autorefleksji, co doprowadziło w końcu do poruszenia krytycznej dla Bridget kwestii - żałoby po stracie ojca. Odniesienie się do powyższego tematu sprawiło co najmniej, że emocjonalna zawartość omawiania tej sprawy stała się bardziej namacalna i nieprzerwana. Gdybym zrobił to wcześniej, być może mógłbym bardziej wspomóc proces żałoby i poprowadzić emocjonalny i interpersonalny rozwój, jaki mógłby towarzyszyć takiemu procesowi.

Jestem przekonany, że przed takim postępowaniem powstrzymywało mnie usłyszenie jednej informacji na wczesnym etapie mojego szkolenia, która spotęgowała moje lęki jako początkującego terapeuty, a mianowicie stwierdzenia, że ego pacjentów są niezmiernie delikatne i powinny być traktowane tak, jakby "narcystyczne zranienie" mogło spowodować regresję, opór wobec leczenia, sabotowanie leczenia a nawet dekompensację. W tamtym czasie czułem, że eksplorowanie poszukiwania uwagi było czymś, co należało robić powoli i z dużą dozą ostrożności i w związku z tym czekałem z poruszeniem tego tematu dłużej niż chciałbym. To czego się nauczyłem od tamtej pory, pracując z wieloma różnymi pacjentami, to że przy dobrym przymierzu terapeutycznym większość pacjentów bez poważnych zaburzeń z II osi DSM wysoko sobie ceni szczerą ocenę swojego stylu interpersonalnego i że dawanie takich informacji wprost jest w relacji pacjent-terapeuta czymś całkowicie akceptowalnym.

Uważam też, że takim przekazom nadaje mocy to, że ludzie normalnie nie otrzymują takiej szczerości poza środowiskiem terapeutycznym (relacją terapeutyczną - przyp. tłum.).

Integracyjna praca z Bridget w fazie 2, choć nie była tak ustrukturowana jak terapia poznawczo-behawioralna, obejmowała identyfikowanie schematów poznawczych leżących u podłoża zaburzeń pacjentki. Poza tym praca w fazie 2 dotyczyła na wiele sposobów tego, jak te schematy wpływają na jej relacje interpersonalne i styl. W ramach tego badaliśmy jej potrzeby przywiązania i wzorce wczesnego uczenia się, które ukształtowały sposoby w jakie poszukiwała zaspokojenia tych potrzeb. Biorąc pod uwagę ograniczenia czasowe i brak pedagogicznego zaangażowania w stosowanie mniej ustrukturowanego i mniej dyrektywnego podejścia psychodynamicznego, z perspektywy czasu widzę, że mogłem wybrać modalność leczenia, która odnosiłaby się to tych kwestii bardziej rozmyślnie, taką jak terapia skoncentrowana na schematach Young'a [26]. Pewna doza dodatkowej struktury i dyrektywności mogłaby umożliwić nam skuteczniejsze zajęcie się interpersonalnym funkcjonowaniem Bridget bez ograniczania biegłości w sztuce terapeutycznej, której moim zdaniem wymaga takie zadanie.

Modlenie się "zdrowe" vs. "niezdrowe"

Najbardziej frapującym etycznym kłopotem tego przypadku klinicznego było ukierunkowanie na zachowania rytualne będące częścią wiary religijnej, w której istnieją przepisy wykonywania tych właśnie zachowań w sposób rytualny. Pochodząc ze społeczności i mając określone osobiste przekonania o wartości osobistej wolności w zakresie ekspresji religijności, miałem naturalną niechęć do natychmiastowego wdarcia się i nakazania Brigdet przerwania i zaprzestania wszelkich rytuałów religijnych w interesie leczenia, wytrącając jej krzyż z ręki moim podręcznikiem terapii poznawczo-behawioralnej. Co więcej, postąpienie w ten sposób wydawało się porzucać lub przynajmniej w pewnym stopniu narażać, elementy religii konstruktywne dla emocjonalnego dobrostanu, takie jak powiązania społeczne i wsparcie, ramy dla sensu życia, zestaw przewodnich zasad moralnych, nadzieja, struktura i podnoszące na duchu przeżywanie głębi duchowej. Z drugiej strony nie chciałem pozwolić patologicznemu zrytualizowaniu na zakamuflowanie się na tle religijnego ugruntowania a poprzez to podtrzymywać w mojej pacjentce cierpienie, ponieważ jej dobro było moim pierwszorzędnym moralnym obowiązkiem a misją mojej pracy - przyniesienie jej ulgi w cierpieniu.

W rzeczy samej, radzenie sobie z tymi kwestiami było dość nieskomplikowane ponieważ Bridget i ja zgodziliśmy się co do tego jakie zachowania i obsesyjne myśli będą przedmiotem leczenia, a zdaniem pacjentki były one irracjonalne i nie były częścią jej przekonań religijnych. Tak więc postępowanie obejmowało tu skrupulatne eksplorowanie jej przekonań religijnych i identyfikowanie specyficznych objawów będących uzgodnionymi celami terapii. Pacjentka złapana w nakręcające się koło objawów obsesyjno-kompulsyjnych, nie bardzo miała energię psychiczną by artykułować swoje zdanie na temat tych kwestii w przeszłości. Nie będąc nowymi odkryciami, jej refleksje dotyczące własnych poglądów były czymś w rodzaju "Wie pan, teraz kiedy jestem naprawdę zmuszona do pomyślenia o tym, tak naprawdę nie uważam, że słyszenie bluźnierstwa (lub odbywanie stosunków seksualnych, lub modlenie się tylko w niektórych sytuacjach) jest grzechem". Wyobrażam sobie znacznie więcej trudności w leczeniu w przypadku gdyby, z powodu wrażliwości religijnej pacjenta, niektóre lub wszystkie rytuały nie wydawały się odpowiednie do uznania za cele do leczenia. W takim wypadku potrzebna byłaby uważność w rozróżnianiu między prawdziwymi przekonaniami a jedynie unikaniem bodźców awersyjnych poprzez rytuały. Mogłoby się więc pojawić pytanie czy rekomendować odebranie Bridget przekonań religijnych w interesie lepszych wyników terapii czy prowadzić dalej leczenie akceptując fakt, że Bridget będzie miała objawy obsesyjno-kompulsyjne w obszarze swojej wiary.

Moją własną sugestią jest, że najlepszym i najbardziej rozważnym sposobem postępowania w większości podobnych przypadków jest oszacowanie co jest normalnym modleniem się i zachowaniem rytualnym w danej religii i poproszenie pacjenta o ograniczenie takich zachowań wyłącznie do takiej postaci lub ilości. Uważam, że byłoby także w moim zakresie ocenienie czy pacjent taki jak Bridget doszedł do swojej określonej przynależności (religijnej - przyp. tłum) poprzez typowe drogi (np. przyjęta praktyka rodzinna lub kultura) czy raczej została ona zaadaptowana jako funkcja zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego.

W przypadku Bridget prawdą wydawało się to ostatnie. Zapytania, otwarcie powiedziała, że jej praktyki religijne i zajmowanie się kwestiami takimi jak moralność zachowań seksualnych, znacząco przekraczały "średnią" jej rodziny. Jako dowód przytoczyła rozmowę ze swoją wiekową babcią, kimś kto poprzez wiek naturalnie wywołuje wyobrażenie o myśleniu staroświeckim, będącym bardziej pod wpływem religii, które, jak przyznała Bridget było naprawdę zrelatywizowane w odniesieniu do młodszych członków rodziny. Podczas tej rozmowy babcia zapytała Bridget czy ta "już" współżyła ze swoim chłopakiem. Czerwieniąc się i łzawiąc z zaskoczenia i zażenowania, mogła jedynie odpowiedzieć "babciu!". Odpowiedź babci była taka, że Bridget powinna cieszyć się z życia kiedy jest "wciąż młoda i śliczna".

Zachowania związane z modleniem się były jednak najtrudniejszymi do zajęcia się nimi w terapii. Oczywiście jeśli chce się zachować obiektywność jako klinicysta, należy postępować rozważnie i ze zwracaniem uwagi na własne odczucia, szczególnie w pozwalaniu sobie na nadawanie etykietek "zdrowy" i "patologiczny" zachowaniom takim jak modlenie się, nawet jeśli tylko w celach heurystycznych. Ale ponownie, Bridget była rozważna w odniesieniu do tych kwestii i była w stanie rozważać pojęcie dwóch rodzajów modlenia się, tak samo jak była w stanie rozpatrywać potencjalny wpływ zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego na swoje praktykowanie religii.

Wcześniej już pojawił się w psychologii pogląd, że określone praktyki religijne - jak praktyki w jakimkolwiek innym zgrupowaniu społecznym, w którym istnieją zasady zachowania - samo-selekcjonują się pod kątem określonych patologii. Z tej perspektywy, religia oferuje akceptowane społecznie "ujście" dla wykonywania zachowań rytualnych i przez to osoby cierpiące na zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne są przyciągane do religii jako akceptowanego społecznie "ujścia" istniejących lub rozwijających się zachowań patologicznych. Koncepcja ta była opisywana już przez Freuda. Krytykując to, co uznawał za patologiczny aspekt gorliwości religijnej, argumentował że:

Wielokrotnie wskazywano na to (robiłem to ja, zwłaszcza jednak Teodor Reik), jak dalece szczegółowo można snuć analogię religii i nerwicy natręctw, ile osobliwości i kolein procesu powstawania religii da się zrozumieć dzięki temu. Dobrze też pasuje do tego fakt, że człowiek pobożny w znacznym stopniu jest chroniony przed niebezpieczeństwem zapadnięcia na pewne schorzenia neurotyczne; przyjęcie na siebie powszechnej nerwicy odsuwa od człowieka zadanie wykształcenia nerwicy osobistej [27]. (cytowany fragment w wersji polskiej za S. Freud. Przyszłość pewnego złudzenia. W Kultura jako źródło cierpień, Wydawnictwo KR Sen, Warszawa 1995, s.140. przekład Jerzy Prokopiuk).

Badania psychologiczne od czasów Freuda także wskazały na istnienie związku między religijnością a objawami zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego. Badania sugerowały, że myśli natrętne są niemal normalnym fenomenem, doświadczanym przez około 90% populacji generalnej [28].

Badania psychologiczne od czasów Freuda także wskazywały na związek między religijnością i objawami zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego. Badania sugerują, że myśli natrętne są prawie powszechnym fenomenem, doświadczanym przez około 90% populacji generalnej [28]. Osoby cierpiące na zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne mają skłonność do oceniania ich negatywnie (np. postrzegając je jako ogromnie istotne) i w konsekwencji reagując próbami zneutralizowania ich poprzez rytuały, tworząc w ten sposób samopodtrzymujący się przez negatywne sprzężenia zwrotne system obsesji i kompulsji: rytuały czasowo dostarczają negatywnego wzmocnienia dla chwilowej ulgi od myśli natrętnych, ale nie zapobiegają im, co wydaje się być wszechobecnym objawem w fenomenologii człowieka. Interesujące, że zasady wielu religii kładą nacisk na istotność myśli i podkreślają inne wartości podobne do czynników poznawczych związanych z podtrzymywaniem zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego.

Jedno z badań dotyczących włoskich katolików ujawniło, że osoby z wyższymi stopniami religijności przejawiały więcej anankastyczności i poznawczych cech obsesyjnych niż osoby mniej religijne [29]. Badacze wskazali, że niektóre aspekty zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego - szczególnie skrajny nacisk na kontrolowanie swoich myśli, nadmierne przypisywanie znaczenia myślom i perfekcjonizm (jak opisano wyżej, obszary poznawcze uważane za istotne w fenomenologii zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego przez Obsessive Compulsive Cognitions Working Group [30] - są nakazami postępowania w religii katolickiej. W rzeczy samej, autorzy stwierdzili, że te trzy obszary objawów były związane z religijnością, różnicując osoby bardziej religijne od mniej religijnych. Podobne tendencje stwierdzono w badaniach nad protestantyzmem. Jedno z takich badań wykazało, że wysoce religijni protestanci mieli więcej konstruktów poznawczych związanych z OCD - jak we wspomnianym wcześniej badaniu (dotyczącym katolików - przyp. red.), kontrolując myśli i podkreślając ich znaczenie - niż badani mniej religijni [31]. Autorzy podkreślili, że to zjawisko jest wzmacniane w doktrynie protestanckiej, która szczególnie utrzymuje, że posiadanie określonych myśli jest tym samym co grzeszne postępowanie - np. myśli cudzołożne.

Podczas gdy badania takie nie sprostały zadaniu ustalenia jednoznacznego związku przyczynowo-skutkowego miedzy praktykami religijnymi a objawami obsesyjno-kompulsyjnymi, Rachman [32] stwierdził, że "osoby, które są nauczone lub dowiadują się, że wszystkie ich myśli nacechowane wartościami mają znaczenie, będą bardziej skłonne do obsesji - jak w szczególnego rodzaju przekonaniach i naukach religijnych". Jeśli ktoś z tendencją do zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego przyjmuje zbiór nakazów postępowania, podtrzymujący styl myślenia zgodny z tym wiążącym się z OCD (jak fuzja myśl-działanie i nadmierne znaczenie myśli), posłanie to na pewno doda mocy jego/jej objawom. Rozważmy następujący cytat z Ewangelii wg Św. Mateusza w kontekście impulsów seksualnych, obszarze objawów najbardziej przeszkadzających Bridget:

Słyszeliście, że powiedziano: Nie cudzołóż! A Ja wam powiadam: Każdy, kto pożądliwie patrzy na kobietę, już się w swoim sercu dopuścił z nią cudzołóstwa. Jeśli więc prawe twoje oko jest ci powodem do grzechu, wyłup je i odrzuć od siebie. Lepiej bowiem jest dla ciebie, gdy zginie jeden z twoich członków, niż żeby całe twoje ciało miało być wrzucone do piekła. I jeśli prawa twoja ręka jest ci powodem do grzechu, odetnij ją i odrzuć od siebie. Lepiej bowiem jest dla ciebie, gdy zginie jeden z twoich członków, niż żeby całe twoje ciało miało iść do piekła. [33] (polski fragment - Rozdział 5, za: Biblia Tysiąclecia, wydanie IV html opracowane przez Zespół Informatyki Papieskiego Wydziału Teologicznego w Poznaniu)

Można zatem łatwo wywnioskować, że instytucje kulturowe podkreślające wzorce myślenia związane z OCD będą znacząco wpływać na ekspresję objawów, czy też, że ten wpływ wiąże się bezpośrednio z częstotliwością i intensywnością objawów, pierwszym wystąpieniem objawów czy przyciągnięciem osób już doświadczających objawów do jego dyrektywności odnośnie zachowań. Jednakże, w tym przypadku, Bridget wydawała się być bardziej przyciągnięta do religii, w którą już była zaangażowana.

Warte rozważenia mogą być inne kwestie dotyczące przywiązania Bridget do religii. Opis Boga jako symbolicznego ojca jest powszechny w doktrynie judeo-chrześcijańskiej, jeśli nie w większości religii. Pozbawiona ikonowej obecności swojego ojca - ikonowej w znaczeniu roli, jaką pełnił w systemie rodzinnym a także w pozornie wszechogarniającej przestrzeni w naszych psyche, zarezerwowanych dla ojcostwa - poszukiwała wypełnienia tej potrzeby za pomocą łatwo dostępnego zastępstwa. Bezsprzecznie, relacja pacjentki z Bogiem zapewniała jej brakujące aspekty roli ojca, takie jak kierownictwo, bezpieczeństwo i poczucie tożsamości. Jeśli jej objawy i poglądy religijne były mieszanką wybuchową, to potrzeba ta była paliwem podsycającym przez lata te płomienie. Nie mam tu na celu patologizowania religii, lecz wskazanie jak zaburzenie może dokooptować religię w sposób patologiczny.

Moja praca z Bridget pomogła mi w pełniejszym stopniu zrozumieć kompleksowość tego fenomenu i tego jak wielość naszych fundamentalnych ludzkich potrzeb - np. znaczenia, przynależności, bezpieczeństwa, związku, akceptacji, poczucia wartości, nie wspominając o potrzebie szerszego wyjaśnienia naszego miejsca w maszynerii wszechświata - wspólnie wpływa i usytuowane jest w rozległej, powiązanej wzajemnie sieci struktur trudnych do dostrzeżenia bez starannego badania. Moja praca z Bridget wpłynęła na ten proces, kształtując konceptualizację pracy prowadzonej przeze mnie od tego czasu, i kształtując moją tożsamość zarówno jako terapeuty, jak i człowieka. Nauczyłem się, że jako terapeuta mogę podchodzić do mojej pracy jedynie z odpowiednią dozą pokory. Uważam, że tylko z pokorą można uchwycić złożony zbiór czynników i sił opisanych powyżej. I tylko w tym rozumieniu narzędzia naukowe mają odpowiedni kontekst dla ich zastosowania.

kontynuacja - proszę kliknąć:

http://www.psychiatriapsychoterapia.pl/?a=articles_show&id=920